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Péridurale :  Une naissance tout en douceur

 

 

Interview du professeur Michel Tournaire

Président du Collège de Gynécologie Obstétrique 

Auteur du livre « La péridurale » (Le Livre de Poche Pratique n°7918)

 

 

Docteur, toutes les femmes souffrent-elles pour accoucher ?

La souffrance pendant l’accouchement est fréquente dans l’espèce humaine car la femme est un être bipède. Pour éviter que l’enfant naisse prématurément, la nature a prévu un verrou très résistant, le col de l’utérus. Au moment de la naissance, le muscle utérin ne parvient à ouvrir ce verrou qu’au prix de contractions intenses, donc souvent douloureuses.

Mais, l’échelle de souffrance est très variable d’une femme à l’autre : 35 % des parturiente éprouvent « un peu » de douleurs, 30 % « beaucoup », 20 % des douleurs « à la folie » et 15 % « pas du toute ». Ajoutons que le degré de la douleur est très influencé par l’environnement humain lors de l’accouchement (la gentillesse des sages-femmes ou le contraire et par la personnalité de la femme (selon qu’elle est anxieuse ou non, selon son contexte familial).

Nous observons tous les jours dans la pratique, combine le ressenti de la douleur chez la femme peut être différent de son comportement : une patiente qui a semblé avoir un accouchement calme et harmonieux peut le décrire ensuite comme horrible. A l’inverse, une femme dont l’accouchement a semblé particulièrement douloureux à l’équipe soignante peut se déclarer satisfaite et avoir eu un bel accouchement. En développant dans les années 1950 l’accouchement sans douleur, on a occupé les parturientes à « respirer ». Pendant ce temps-là, elles ne poussaient par de hurlements. Cela a, certes, ramené un peu de calme dans les salles d’accouchement, ce qui était louable, mais si les comportements, traduction de la douleur s’atténuaient, la souffrance demeurait.

 Mais la souffrance n’est-elle pas nécessaire au bon déroulement de la naissance ?

Non. On démontre que la souffrance de la mère peut être plutôt néfaste pour l’enfant : elle provoque une réduction de la circulation sanguine dan l’utérus qui peut entraîner une légère diminution de l’apport en oxygène, et éventuellement un déséquilibre biologique.

Ajoutons que l’accueil de l’enfant par sa mère pourra se faire plus difficilement si celle-ci lui « en veut » des souffrances qu’elle a endurées ou si elle est tout simplement trop épuisée pour s’intéresser à lui.

Sur la mère elle-même, les souffrances ne sont d’aucune utilité pour le bon déroulement de l’accouchement. Elles provoquent une augmentation des mouvements respiratoire et du rythme cardiaque ainsi que de la tension artérielle. Si l’ensemble des femmes supporte bien cet excès de travail de l’organisme, au prix cependant d’une fatigue plus importante, ces manifestations peut être dangereuses chez certaines patientes, par exemple celles qui souffrent d’une maladie cardiaque ou d’hypertension.

A l’inverse, l’absence de douleur peut avoir des effets très favorables, notamment sur le lien mère/enfant qui s’établit plus harmonieusement, sur la sexualité du couple (que des accouchements très difficiles peuvent perturber) et sur le désir d’avoir un nouvel enfant. Je vois parfois des femmes qui écartent toute idée de nouvelle grossesse tant elles ont souffert pour l’accouchement, et à qui la promesse d’une anesthésie efficace (le plus souvent par péridurale) permet de mettre en route un nouvel enfant.  

 

 Quels sont les remèdes à la douleur de l’accouchement ?  

 

La plus classique est la méthode psychoprophylactique, introduite en France par Fernand Lamaze en 1951. C’est ce qu’on appelle communément « l’accouchement sans douleur ». Ses effets sur la douleur elle-même sont très modestes. Si l’on passe l’échelle des douleurs de 0 à 50, la méthode psychoprophylactique fait diminuer le « score moyen des femmes de 37 sans préparation, à 34 avec préparation.

Malgré, cela, cette méthode comporte des avantages certains dont l’un est primordial ; la réduction de l’anxiété. Cela signifie que la « préparation à l’accouchement » soit maintenue et améliorée en France et explique qu’elle soit en train de se répandre aux Etats-Unis.

La sophrologie est la seconde méthode ayant fait l’objet d’une évaluation scientifique (le yoga ou l’accouchement sans violence n’ont pas été évalués). Elle consiste à obtenir un relâchement volontaire des muscles, une « relaxation dynamique » par l’élévation de l’état de conscience et la maître de l’équilibre psychique.

Cette méthode permet de réduire la durée de la douleur : 27 % des femmes déclarent souffrir intensément moins de 30 minutes, 48 % de 30 minutes à 2 heures, 15 % de 2 à 5 heures, et 10 % au-delà de 5 heures.

Comme vous le voyez, l’effet de la sophrologie, sans être insignifiant, reste modeste.  

 

  Et la péridurale ?  

 

C’est la seule méthode donnant un soulagement réel de la douleur dans 95 % des cas, quel que soit le contexte culturel même en l’absence de préparation préalable. En reprenant l’évaluation de la douleur de 0 à 50, alors que le score moyen est de 37 sans péridurale, il est réduit à 8 sous péridurale.

Cette technique appliquée par le Docteur Sicard à Tenon, dès 1901 est maîtrisée depuis longtemps (notamment en urologie et en traumatologie et dans tous les cas où l’anesthésie générale n’est pas souhaitable). Elle consiste à introduire par une aiguille un fin cathéter dans le dos, à la hauteur des hanches, habituellement entre la 3e et la 4e lombaire, et à injecter un anesthésique (de la Marcaîne) au travers de ce cathéter. Celui-ci reste en place pendant toute la durée de l’accouchement afin de pouvoir réinjecter du produit, si besoin est.

  Cette anesthésie n’est-elle pas dangereuse ?

Si l’on considère que sortir de chez soi est dangereux parce que l’on risque de glisser sur une peau de banane et de se fracasser la tête sur le trottoir, tout est dangereux. Un acte médical reste un acte médical. Ainsi que toute intervention, il comporte son lot d’incidents. Pour comparer ses risques et ses bienfaits, il faut bine distinguer entre les désagréments que peut provoquer la péridurale, les incidents qui peuvent avoir lieu et les complications ou accidents qui peuvent survenir.

Les désagréments sont très mineurs : fourmillements, sensation d’engourdissement, parfois mais rarement, nausées et frissons.

Les incidents existent mais leur fréquence est faible et ils ne laissent aucune séquelle. Il peut s’agir de maux de têt (un peu moins de 1 % des cas) qui disparaissent spontanément, ou d’échecs total ou partiel de l’anesthésie : la péridurale « ne marche pas », « ne marche que d’un côté » ou réduit incomplètement la douleur (ce qui arrive dans 10 % des cas).

Voyons sereinement quels sont les risques de la péridurale et quelles sont leurs probabilités.

Le risque le plus redouté est la lésion neurologique persistante, voire définitive liée à une compression de la moelle. Comme vous le voyez sur le croquis, il ne peut s’agir d’une atteinte directe de la moelle ; il n’y a pas de moelle à l’endroit où pique l’anesthésiste.

C’est seulement dans le cas exceptionnel d’un petit saignement qui ne s’arrête pas en raison d’un excès de fluidité du sang, qu’un hématome pourrait s’étendre et comprimer la moelle à distance. C’est pour cette raison qu’avant toute péridurale, on vérifie soigneusement que la femme ne présente pas de troubles de la coagulation sanguine.

Le 2e accident grave peut venir d’une infection qui pourrait provoquer un abcès autour de la dure-mère, et une compression de la moelle. Elle ne peut donc être pratiquée en cas d’infection avec forte fièvre.

Enfin, des anesthésiques locaux peut être injectés accidentellement, ou bis l’anesthésiste peut provoque une « overdose » induisant l’anesthésie, non seulement de la partie inférieure du corps, mais encore des muscles du thorax, gênant la respiration et faisans baisser rapidement la tension artérielle.

Ces 3 accidents sont rarissimes et grâce à la surveillance par l’équipe en salle de naissance, ils sont détectés à temps et font l’objet de traitement efficaces et ne laissent pas de séquelles.

Pratiquée depuis plus de 20 ans dans les hôpitaux et cliniques, la péridurale en obstétrique n’en est plus à ses balbutiements. Nous avons fait une enquête sur 13 centres français pratiquant cette anesthésie. Sur 57 630 péridurales recensées, on ne signalait qu’un seul cas d’atteinte motrice à une jambe, atteinte qui a secondairement régressé.

Ces chiffres sont éloquents. Ils sont corroborés par la pratique à l’étranger, en Angleterre notamment. J’ajoute qu’en ce qui concerne l’enfant, non seulement la péridurale ne présente pas de danger mais peut diminuer le risque de mortalité, particulièrement pour les prématurés qui sont plus fragiles.  

 

 Peut-on pratiquer une césarienne sous péridurale ?  

 

Bien sûr. C’est d’ailleurs un mode d’anesthésie, qui lorsqu’elle est praticable (en l’absence d’urgence par exemple), présente bien des avantages sur l’anesthésie générale : elle permet à la mère d’assister à la naissance, elle permet au chirurgien de prendre son temps sans courir le risque que l’enfant reçoive trop d’anesthésique puisque celui-ci ne transite pas dans le sang de la mère, elle permet enfin de soulager les douleurs qui suivent l’opération en prolongeant la durée de la péridurale après la césarienne.

Parmi toutes les méthodes d’anesthésie en obstétrique, la péridurale est la plus fiable, celle qui présente le moins de risques.  

 

A vous entendre, la péridurale devrait être obligatoire.

Certainement pas. Si une femme ne désire pas accoucher sous péridurale, et il faut respecter son choix. Certaines femmes ont la capacité d’accoucher naturellement, c’est un expérience très valorisante qu’il faut à tout prix respecter. C’est donc à la femme de décider, les examens ayant été faits en fin de grossesse, pour permettre ce choix en cours d’accouchement.

En matière de péridurale, le problème principal vient de ce que beaucoup de « petites maternités » n’ont pas le nombre d’anesthésistes nécessaires pour garantir aux femmes qu’elle pourront en bénéficier au moment où leur enfant va naître.

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